Для пациента

 

СОГЛАСОВАНО:                                                                                                                                                             УТВЕРЖДАЮ :

Председатель профкома ГБУ                                                                        …

https://www.gosuslugi.ru/600204/1/form

Запись на прием к врачу Фамилия*: Имя*: Отчество*: Специалист: Желаемая дата *: Номер полиса медицинского страхования: Email: Телефон: Цель посещения:

Нажимая на кнопку "Отправить", Вы подтверждаете что ознакомлен (а) и согласен (а) с условиями обработки персональных данных в соответствии с "Политикой обработки персональных данных".